“Epic fail”西弗吉尼亚州发生化学品泄漏事故:信息不佳,沟通不畅,决策不当

理查德·丹尼森(Richard Denison)博士, 是一位资深科学家。

[UPDATE 1/28/14:  See updates at several places in this post regarding a 2011 Eastman 安全ty data sheet on crude MCHM –尽管比最初发布的2005版更新,但仍未引用Eastman在1990年代进行的其他口服毒性研究。]

在2014年1月9日,多种化学物质溢出到西弗吉尼亚州的麋鹿河后不到两周,越来越清楚的是,在保护公众健康方面,各级私人和公共部门都惨败。有很多责备。

我们专注于 我们完成的博客 关于这一可怕事件的过去一直是,仍然缺乏关于泄漏所涉及的化学物质的可靠信息,未能及时与公众分享可用的信息,以及关于重大安全问题的决策和公共沟通所依据的不稳定科学问题是根据的。在本文中,我将回顾最初和正在进行的信息鸿沟的各个方面,以增加一些新的视角。  

我在下面详细讨论了两个主要问题,我认为需要在化学安全委员会的调查中仔细检查,而其他人则对泄漏的原因和后果进行调查:

  1. 州和联邦官员最初似乎是依靠伊士曼化学公司(Eastman Chemical Company)关于“粗制MCHM”的不完整和过时的材料安全数据表(MSDS)的,结果从一开始就造成了混乱,从而引起了广泛的公众不信任。
  2. 这些官员似乎没有经过仔细检查就接受了伊士曼(Eastman)对MCHM进行的其他毒性研究的充分性,准确性和相关性,仅基于 总结 这些研究最终由伊士曼(Eastman)提供。

最后,我简要地描述了这一悲剧性事件的一些影响,这些影响需要继续解决。

一个警告:由于有关此事件的信息是零星的和偶然的,所以我不能保证本文中提供的每个细节的准确性。我已尽力根据可用信息准确描述事件的顺序和性质。 

 

一份不完整的《材料安全数据表》导致随后发生的许多混乱

在这种情况下,MSDS应该提供必要的信息以告知适当的响应。由于需要快速做出决定,因此这些文件的完整性和最新性至关重要。在这种情况下,没有什么比事实更遥远了。

伊士曼化学公司的 2005年MSDS 在泄漏后的第一天浮出水面的“粗制MCHM”,提供了口服摄入的单个急性毒性值:中位致死剂量或LD50为每公斤体重825毫克。  新闻报道 在里面 查尔斯顿公报 1月11日表示伊士曼(Eastman)认为未公开的1998年研究是LD50值的来源,因此是专有的,因此不会公开。

[更新1/28/14:伊士曼’s recently posted Q&西弗吉尼亚漏油事件 提供指向 2011版“safety data sheet” for crude MCHM。 2011年的文件所引用的LD50值与其2005年的MSDS相同,但值得注意的是,该文件仍未提供任何参考。“no-observed-effect”级别将在下面进一步讨论。]

[更新1/31/14:今天早晨,伊士曼发布了其Q的更新版本&网站上的文档(在上一段中链接到),并删除了较早的版本。这里是 原始版本更新日期为1/31/14两个版本的红线比较。]

从1月11日的新闻报道中引用西弗吉尼亚州的卫生官员以及美国疾病控制中心(CDC)自己的1月20日的报道,短期筛选水平计算总结报告”,CDC以此急性杀伤力值作为最初设定饮用水中MCHM的百万分之一(1 ppm)“安全”水平的唯一依据。 CDC这样做的方法从未公开。一世 以前写过 about how this reliance on a median lethal dose to set a 安全 level for nonlethal effects was fraught with problems.

第一个迹象表明已经进行了关于MCHM的其他研究,这是在漏油事件发生六天后的1月15日 疾病预防控制中心主任给西弗吉尼亚州卫生部长的信。那天晚上 西弗吉尼亚州卫生官员发布 他们的“孕妇用水咨询建议孕妇完全不要喝水,直到在水中检测不到任何化学物质为止。

直到1月16日晚泄漏事件整整一周后,伊士曼才决定采取措施 公开学习,即使如此,它仅提供 总结 其中的更多内容-下文。当天,在CDC的新闻发布会中, 第一次更详细地描述 它如何得出MCHM的1 ppm“安全”饮用水水平。 

但是疾病预防控制中心没有说的是它已经撤回了一项开关:没有提到它最早依靠的第一个也是当时唯一的研究-伊士曼MSDS中提到的急性致死性研究。疾病预防控制中心说,它是根据一项新发现的研究来设定价值的,这项研究是1990年伊士曼(Eastman)的一项研究,该研究声称已确定“无观察到的”水平为每天每千克体重100毫克(100毫克/千克) /天)。奇迹般地,CDC的第二项研究说,它支持的LD50研究设定的“安全”水平为1 ppm。

稍后,我会说说CDC对第二项研究的依赖。但是让我们回到为什么所有这些混乱和中间转换首先发生的原因:所有迹象表明州和联邦官员依赖伊士曼那不完整和过时的MSDS。正如我指出的那样,2005年的MSDS仅提供了一个单一的口服毒性值,LD50源自Eastman 1998年的研究。尽管伊士曼(Eastman)于1990年进行了另一项研究,以提供后来使用的“无观测效应”水平的CDC,但15年后发布的MSDS中未提及该研究。

[更新1/28/14:伊士曼’s recently posted Q&西弗吉尼亚漏油事件 提供指向 2011版“safety data sheet” for crude MCHM。泄漏发生后的头几天,政府官员似乎一直在使用2005年的MSDS,直到2011年才发布。但是,这种差异在很大程度上或完全没有争议,因为这两个版本都没有提醒官员注意其他数据:2011年版本中提供的关于粗制MCHM的唯一急性口服毒性数据与2005 MSDS中提供的LD50值相同; 2011版仍未提供任何参考“no-observed-effect” level.]

伊士曼(Eastman)现在已经提供了其他一些尚未发表的口服和皮肤毒性试验以及诱变性试验的摘要或参考资料-这些都是伊士曼(Eastman)在2005年之前进行的。然而,MSDS中没有提及这些。  [UPDATE 1/28/14:这些遗漏适用于MSDS的2011年版和2005年版。]

[信不信由你,这次泄漏还涉及另一个不完整的MSDS导致混乱的例子:众所周知, 第二种化学物质 (实际上显然是化学混合物)被称为“ PPH,汽提”。该信息首先由油箱所有人Freedom Industries于泄漏发生后的12天即1月21日披露。当时,自由工业 其物质的MSDS,日期为2013年10月.MSDS很少引用毒性数据。然而,第二天,自由工业公司(Freedom Industries)透露,“ PPH,剥离”实际上是 陶氏化学公司生产的两种产品。然后,它为这些产品提供了陶氏的MSDS,这两种产品都早于Freedom Industries的MSDS,并描述了大量的毒性数据-实际上,Freedom Industries的MSDS中都没有。

在职业安全与健康管理局之下’s (OSHA) 危害通报标准(HCS),化学制造商和雇主有义务维护和提供准确的最新MSDS。显然,在这种情况下严重违反了这些要求。

 

疾病预防控制中心显然只依赖于伊士曼的“无影响水平”研究的总结,并且毫无疑问地接受伊士曼对数据的解释。

如前所述,伊士曼(Eastman)发布 网站上的研究摘要 泄漏发生一周后,即1月16日。这使公众首次审查了CDC所依赖的数据。  这些研究均未发表或经过同行评审,直到发布伊斯曼(Eastman)表示所有研究都是专有的。

在检查钥匙时 “无观测效应”研究 CDC现在表明已将其用作1 ppm浓度的基础,很快发现了两件事:

首先,研究是针对与实际泄漏的物质不同的其他物质进行的。而 LD50研究 已测试了“粗制MCHM”(实际上是1月9日泄漏到麋鹿河中的物质),已对“纯”(97.3%)MCHM(一种完全不同的测试物质)进行了“无观察到的影响”研究。  一些专家 认为区别远非微不足道。至少,疾病预防控制中心应在显着位置上标出测试内容与溢出内容之间的区别,并讨论其含义。

其次,研究总结表明,暴露于MCHM所产生的影响实际上是在Eastman声称的“无观察到的”水平以及研究中测试的最低剂量下观察到的。但是,伊士曼(Eastman)否认了它们的重要性,并仍然使用该研究将无效应水平设定为100 mg / kg / day。这是行业毒性研究中的常见做法:提出数据,然后争论为什么观察到的效果不真实。

NRDC毒理学家Jennifer Sass博士在 1月19日她博客上的精彩文章。她指出,该研究甚至在最低剂量下也显示出体重和器官重量的变化,但伊士曼(Eastman)拒绝了它们,理由是这种影响不是统计学上显着的,或者不是随剂量均匀变化。她指出,在每种剂量水平下,只有极少数的大鼠(只有两只雄性和两只雌性)被暴露,这令人质疑伊士曼排除的统计依据,而不是包括即使在最低剂量下也能看到的效应。

Sass博士在其博客文章中指出,所用的最低剂量作为最低的观察到的影响水平的使用将减少CDC。’s “safe”水平提高40倍。

尽管专家可能不同意这些数据的解释,但这是问题所在: CDC似乎毫无疑问地接受了伊士曼的结论。  这尤其成问题,因为正如Sass所述,伊士曼文件只是 概要 完整的研究。 

实际上,表示结果的表1和表2标题为“重复暴露研究摘要”。它们仅提供实际结果的定性指标,所有指标均由伊士曼(Eastman)分配。因此,例如,作者没有提供实际的测量结果,而只是指出各种测量参数是“正常”或使用向上或向下箭头以及数字1-3的刻度来指示是否存在“轻微”,“中等”或“大”增加或减少。这些术语均未定义,作者也未确定结果是否具有统计学意义。

在无法获得实际研究数据的情况下,独立观察员(无论是疾病预防控制中心还是公众)根本没有办法得出自己对研究未发现或未发现作用以及剂量的结论。

没有迹象表明伊士曼已经向任何人提供了完整的研究;如果CDC拥有并已经对其进行了分析,则它需要公开声明并提供自己的数据评估。

应当指出的是,伊士曼提供了多项研究的摘要,而对疾病预防控制中心缺乏严格审查以及无法获得完整研究结果的这种担忧同样适用于所有这些研究。

简单地从数据中接受化学制造商自己的解释和结论,而没有访问和检查基础数据的做法,则完全违反了公众的信任。

 

含义

不幸的是,对公众信任的破坏已经造成,并且不会轻易消除。我确实对政府官员有些同情,他们被漏油事件困住了,几乎没有继续进行的机会,不得不即时做出决定。

但是从某些方面来说,这才是重点:像我描述的那样,系统中的缺陷往往在危机爆发之前变得不明显,并且对信息的需求和最大的透明度变得至关重要。没有任何迹象表明,像我们刚刚目睹的那样,有可能发生溢油事故,这是无法合理预期的。

所有这些都意味着我们需要一个系统 提前准备 在我们本月在西弗吉尼亚州发生的情况下,这种情况将是这样的:

  • requires chemical 安全ty information to be developed and available to the maximum extent practicable,
  • 在危机爆发之前,需要独立于化学品制造商和用户的评估质量和对可用信息的解释,
  • 需要可用的信息和决策依据,以便各方(私人实体和政府)迅速向公众发布,以及
  • 要求立即承认和披露该信息(始终存在)中的空白或不确定性,并且需要采取措施缩小这些空白和不确定性。

 

此条目发布在 环境, 卫生政策, 并标记 , , , 。收藏 永久链接。目前,评论和引用均已关闭。

3 评论

  1. 艾伦·戈德堡
    发表于2014年1月26日,下午3:27 | 固定链接

    理查德,您的评论是正确的,周到的,并且对问题的描述非常好。我们是怎么来到这里的?公众和监管机构缺乏信息的情况令人震惊。这些公司最初开始提供真正的服务并改善我们所有人的生活。现在,诉讼和贪婪主导着决策过程。我们何时才能将公共健康,您的健康,我的健康以及所有其他健康置于未获利润的状态?我们如何鼓励创新,但需要监管?一旦到位,我们如何执行法规。
    艾伦·戈德堡
    毒理学教授
    约翰·霍普金斯大学

  2. 霍华德·弗鲁姆金
    发表于2014年1月26日下午7:41 | 固定链接

    理查德(Richard),您的帖子以及珍妮弗·萨斯(Jennifer Sass)的帖子,是迄今为止WV泄漏后提供最多信息,最权威的信息和分析来源。您正在为国家提供宝贵的服务。感谢EDF和您(以及NRDC和Jennifer)提供的其他参与者–媒体,政府机构,相关公司–have provided.
    霍华德·弗鲁姆金
    华盛顿大学公共卫生学院院长

  3. 理查德·丹尼森
    发表于2014年1月28日上午10:27 | 固定链接

    谢谢您,博士戈德堡和弗鲁姆金,供您评论。这一事件正在不断扩大“teachable moment,”我认为后果如何解决—汲取了什么教训以及采取了哪些步骤来解决故障—这将是对我们的系统从此类可怕事件中学习的能力的必不可少的测试,尽管这是艰难的方式。